Νέα Εργαλεία Τεχνητής Νοημοσύνης Αντιμετωπίζουν τις Απορρίψεις Ασφαλιστικής Κάλυψης στις ΗΠΑ
Η αύξηση των απορρίψεων ασφαλιστικής κάλυψης στις Ηνωμένες Πολιτείες τα τελευταία χρόνια αποδίδεται εν μέρει στη χρήση αυτοματοποιημένων αλγορίθμων τεχνητής νοημοσύνης. Ωστόσο, νέα εργαλεία τεχνητής νοημοσύνης που έχουν αναπτυχθεί πρόσφατα υπόσχονται να αντιστρέψουν αυτήν την τάση, δημιουργώντας αυτόματες προσφυγές. Παρά τις προσπάθειες αυτές, οι ειδικοί στον τομέα της υγείας υποστηρίζουν ότι απαιτείται ευρύτερη αναμόρφωση του συστήματος υγείας για να αντιμετωπιστούν οι υψηλές τιμές και να εξασφαλιστεί η κάλυψη.
Οι Αλγόριθμοι στο Στόχαστρο Νομικών Διεκδικήσεων
Ασφαλιστικές εταιρείες όπως οι UnitedHealth, Humana και Cigna αντιμετωπίζουν ομαδικές αγωγές που τις κατηγορούν ότι βασίζονται σε αλγορίθμους για να απορρίψουν ζωτικής σημασίας φροντίδα. Μία από τις αγωγές αναφέρει ότι η Cigna απέρριψε περισσότερες από 300.000 αιτήσεις σε διάστημα δύο μηνών, κάτι που ισοδυναμεί με περίπου 1,2 δευτερόλεπτα για κάθε αίτηση που εξετάστηκε από γιατρό. Αυτή η πρακτική διευκολύνεται από αλγορίθμους, σύμφωνα με την αγωγή.
Η Αντίδραση των Ασφαλιστικών Εταιρειών και οι Επιπτώσεις
Το 2020, η UnitedHealth Group απέκτησε την naviHealth και τον αλγόριθμό της για την πρόβλεψη φροντίδας, nH Predict, τον οποίο χρησιμοποιεί και παραχωρεί σε άλλες ασφαλιστικές εταιρείες, συμπεριλαμβανομένης της Humana. Παρόλο που εκπρόσωπος της UnitedHealth Group αρνήθηκε ότι ο αλγόριθμος χρησιμοποιείται για αποφάσεις κάλυψης, η αγωγή ισχυρίζεται ότι το nH Predict έχει ποσοστό σφάλματος 90%, με το 90% των απορρίψεων να ανατρέπονται κατά την προσφυγή.
Προκλήσεις στις Προσφυγές και οι Αντιδράσεις των Ασθενών
Η διαδικασία υποβολής προσφυγών μπορεί να είναι τόσο περίπλοκη που πολλοί ασθενείς εγκαταλείπουν την προσπάθεια. Για παράδειγμα, η Deirdre O’Reilly, εντατικολόγος γιατρός, αντιμετώπισε πολλές απορρίψεις για την επείγουσα φροντίδα του γιου της, παρά το γεγονός ότι ήταν ζήτημα ζωής και θανάτου. Η ίδια αναφέρει ότι η κατάσταση έχει ξεφύγει από τον έλεγχο και ότι οι ασθενείς δεν πρέπει να περνούν από τέτοιες διαδικασίες για να λάβουν βασική ιατρική φροντίδα.
Νομοθετικές Πρωτοβουλίες και Τεχνολογικές Λύσεις
Κάποιες πολιτείες, όπως το Βερμόντ, έχουν περάσει νομοθεσία για τη μείωση της πίεσης από τις προεγκρίσεις. Οι αυτοματοποιημένες απορρίψεις έχουν προσελκύσει αυξημένη προσοχή από ομοσπονδιακούς και πολιτειακούς νομοθέτες. Η Καλιφόρνια έχει θεσπίσει νομοθεσία που απαγορεύει τη λήψη αποφάσεων κάλυψης από την τεχνητή νοημοσύνη και απαιτεί την εποπτεία από γιατρούς.
Η Τεχνολογία ως Μέρος της Λύσης
Παρά τις ανησυχίες, η τεχνητή νοημοσύνη μπορεί να διαδραματίσει θετικό ρόλο στην εξασφάλιση ότι οι αιτήσεις είναι σωστά κωδικοποιημένες και μορφοποιημένες, μειώνοντας τις απορρίψεις λόγω λαθών. Ο Andrew Witty, CEO της UnitedHealth Group, εκτιμά ότι το 85% των απορρίψεων θα μπορούσε να αποφευχθεί με μια πιο τυποποιημένη προσέγγιση μέσω της τεχνολογίας.
Συμπεράσματα και Προοπτικές
Η αναμόρφωση του συστήματος υγείας στις ΗΠΑ απαιτεί μια συνολική προσέγγιση, που περιλαμβάνει τόσο την τεχνολογία όσο και την ανθρώπινη εποπτεία. Η μείωση των τιμών της ιατρικής φροντίδας και των φαρμάκων είναι κρίσιμη για την αντιμετώπιση των υποκείμενων προβλημάτων που οδηγούν στην αυτοματοποίηση των αποφάσεων κάλυψης. Οι νέοι κανόνες και οι τεχνολογικές λύσεις μπορεί να προσφέρουν μια αρχή, αλλά η πραγματική αλλαγή θα απαιτήσει μια ευρύτερη αναθεώρηση του συστήματος.
